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酶普世-IVA型黏多糖贮积症患者援助项目官网公示

酶普世-IVA型黏多糖贮积症患者援助项目
1. 项目背景
      为救助因家庭贫困不能得到及时有效治疗的 IVA 型黏多糖贮积症患者,帮助其获得持续、规范、有效的治疗,延续患者生命,提高生存质量,中国初级卫生保健基金会于2019年12月在全国开展“酶普世-IVA 型黏多糖贮积症患者援助项目”。
2. 项目周期
      2019年12月--援助药品发放完毕,项目自动结束,将不再接受患者申请。
3. 申请条件
【基本条件】
1、患者应为持有中华人民共和国居民身份证/军官证的公民,未成年患者由监护人提出申请,提交患者出生证明及监护人身份证/军官证复印件。
2、知晓并同意遵守项目相关规定且自愿按程序申请。
【医学条件】
     经医学评估确认为符合依洛硫酸酯酶α注射液(唯铭赞®)在中国获批适应症。
【经济条件】
     因家庭经济原因无法承担依洛硫酸酯酶α注射液(唯铭赞®)治疗费用,同时患者(未成年患者为其监护人)需提供经济评估所需相关证明材料并通过基金会成立的项目办公室审核。
4. 援助方案
      确诊后,经指定医疗机构评估确认符合依洛硫酸酯酶α注射液(唯铭赞®)的适应症,患者提交相关医疗支出资 料和医学材料并经项目办审核批准后,为其援助 24 个治疗周期依洛硫酸酯酶α注射液(唯铭赞®)援助药品。
      24个治疗周期援助结束后,在援助药品充足及效期允许的基础上,经项目医生评估仍需继续依洛硫酸酯酶α注 射液(唯铭赞)治疗,且有申请意向的患者,提交相关材料并经项目办审核批准后,最多可再获得 24 个治疗周期依 洛硫酸酯酶α注射液(唯铭赞)援助药品。
5. 终止援助条件
1、不能按照项目要求进行定期随访、复查的患者。
2、未按时使用援助药品或者没有依从依洛硫酸酯酶α注射液(唯铭赞®)治疗方案的患者(因自身原因暂时不能按时用药时,请务必及时与项目办联系)。
3、将援助药品销售、交换、低价出售、与他人共享或转赠他人。
4、经项目医生确认疾病进展后不再适合依洛硫酸酯酶α注射液(唯铭赞®)的患者。
5、经项目医生确认出现不可耐受的不良反应。
6、患者或法律监护人/直系亲属自愿退出依洛硫酸酯酶α注射液(唯铭赞®)治疗或生命终止。
7、提供虚假的医学或经济证明,或隐瞒真实信息。
8、严重干扰中国初级卫生保健基金会、项目医生等项目相关人员正常工作秩序,或为了得到项目援助,向上述机构或人员行贿。
9、由于不可抗力等造成援助项目被迫终止。
10、项目结束。
6. 项目监察
项目办对受助患者进行抽查,核对个人信息和申请材料,如果拒绝接受核查或发现任何医学条件不符将立即停止援助。
7. 不良事件报告
项目进行过程中,如发生不良事件,请及时上报给项目办热线,中国初级卫生保健基金会获知患者的不良事件,将按规定时限及时报告BioMarin公司。
8. 法律声明
1、所有治疗都有可能有风险。由于本项目是一项患者捐赠项目,不影响医生的诊治及处方行为,医生根据患者疾病情况和治疗常规对患者进行治疗。
2、对于患者个人信息及医学资料(“患者信息和资料”),我们将严格保密,不会用于任何商业用途,仅限于项目的管理、执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行单位保留,除卫生监管部门审查监督外或应相关政府部门的要求之外,不会披露给其他第三方。涉及用药的不良事件,在符合适用的法律法规的前提下,或将相关患者信息和资料披露给药品捐赠方的药品不良反应监管部门,进而对此进行跟踪和随访,并将相关信息录入药品捐赠方的药品不良事件数据库中,且按照相关法律规定上报给相关法规部门。
3、本项目为自愿申请形式。
4、酶普世-IVA型黏多糖贮积症患者援助项目的一切解释权归中国初级卫生保健基金会所有。
9. 项目联系方式
1、援助热线:010-58103509
2、电子邮箱:vimizim@ilvzhou.com
3、资料邮寄地址: 北京市 100024 信箱 59 号分箱中国初级卫生保健基金会“酶普世-IVA 型黏多糖贮积症患者援助项目办公室”(只接收 EMS 特快专递)
郑重提示:本项目为慈善项目旨在帮助患者获益,不会收取任何费用。如发现收费现象,请及时联系项目办。
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