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维万众心(ATTR-CM)患者援助项目

中国初级卫生保健基金会
维万众心ATTR-CM患者援助项目
 
      为了帮助患有ATTR-CM的患者规范化治疗,减轻确诊用药患者经济负担,中国初级卫生保健基金会发起“维万众心ATTR-CM患者援助项目”,向经指定医生评估符合项目申请医学条件患者的药物治疗提供援助。辉瑞公司向中国初级卫生保健基金会无偿提供援助药品维万心®(氯苯唑酸软胶囊(规格:61mg*30粒/盒)。
项目启动时间:2020年12月
项目援助方案:
l  患者到项目医院就诊,经项目医生评估符合项目申请医学条件,患者自愿申请、经项目办公室审核通过后批准入组,即可得到氯苯唑酸软胶囊(规格:61mg*30粒/盒)援助。即:患者自费使用1个疗程氯苯唑酸软胶囊(规格:61mg*30粒/盒),可为其援助1个疗程(1个疗程即为1盒);
l  持续符合医学标准已入组的患者,经评估后按照此方案进行援助申请。
项目申请条件:
1.       自愿申请;
2.       临床明确诊断符合氯苯唑酸软胶囊(规格:61mg*30粒/盒)在中国获批适应症(适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病ATTR-CM,以减少心血管死亡及心血管相关住院);
3.       患者既往接受氯苯唑酸软胶囊(规格:61mg*30粒/盒)治疗且无不可耐受不良反应;
4.       无氯苯唑酸软胶囊(规格:61mg*30粒/盒)说明书中提及的禁忌症。
5.       家庭经济条件困难的患者。
6.       本项目援助对象为持有在中华人民共和国中国居民身份证/军官证的大陆患者。
7.       患者自购使用的氯苯唑酸软胶囊(规格:61mg*30粒/盒)必须是中国大陆包装的。
终止条款(如有以下情况之一,援助自动停止):
l  项目医生判断患者不适合继续使用维万心®(氯苯唑酸软胶囊(规格:61mg*30粒/盒)治疗;
l  项目医生判断出现不再适合用药的不良反应;
l  患者死亡;
l  患者不能按照要求接受项目医生定期随访,提供相应资料;
l  患者拒绝接受援助项目监查;
l  患者提供不实、虚假的申请材料;
l  患者将援助药品出售或转赠他人;
l  患者或法律监护人/父母要求停止使用维万心®(氯苯唑酸软胶囊(规格:61mg*30粒/盒)治疗;
l  因不可抗力或因特殊原因必须停止援助项目;
l  患者自愿退出本援助项目;
l  患者自行停药后超过3个月,重新用药需再次通过项目医生进行医学评估;超过6个月未继续用药的患者视为自愿出组;
l  已过本项目申请截止时间,或者未到申请截止时间但援助药品已经使用完毕。
项目监查:
项目办对受助患者进行经济情况和医学条件的审核,并定期进行抽查,核对个人信息和申请资料,如果拒绝接受核查或经核查发现任何医学及其他申请条件不符将立即停止援助。
法律声明:
(1)    对于患者的个人信息及医学资料("患者信息和资料"),我们将严格保密,不会用于任何商业用途,仅用于项目的管理、执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行保留,除卫生监管部门审查监督外,不会披露给其他第三方。
(2)    本项目为慈善援助项目,患者需自愿参加;只对能够严格按照项目规定程序申请的患者提供援助。因个人原因不能按项目规定申请和领取援助药品的患者将自行承担因此而产生的后果。
(3)    患者ATTR-CM临床诊疗疑问,请患者及时咨询医生,并按照医生的医嘱治疗。中国初级卫生保健基金会对患者的病情和治疗不承担任何责任和义务。
(4)    患者及家属须积极配合,保持与项目办公室通讯联络畅通,主动拨打项目热线电话咨询、主动登录项目网站查询项目按信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的,患者自行承担责任。
(5)    除项目流程规定的申请资料外,项目办公室有权根据患者具体情况要求提交更多的资料。
(6)    维万众心ATTR-CM患者援助项目相关信息均以援助项目办公室正式发布的信息为准,中国初级卫生保健基金会不为误信其他渠道信息产生的任何后果承担责任。
    项目援助热线:400-700-2436     周一至周五:9:00-17:30。
(7)    维万众心ATTR-CM患者援助项目的一切解释权归中国初级卫生保健基金会所有。
联系方式:
援助热线:400-700-2436   项目邮箱:wwzxpap@ilvzhou.com
项目官网:https://www.ilvzhou.com/index.php?m=content&c=index&a=lists&catid=266
资料邮寄地址:上海邮政 010-616信箱 (只接收EMS特快专递) 
中国初级卫生保健基金会 维万众心ATTR-CM患者援助项目办公室