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关爱立达患者援助项目

关爱立达患者援助项目
1.项目目的
为了帮助确诊为原发性高胆固醇血症或混合性血脂异常的成年患者、及动脉粥样硬化性心血管疾病患者患者得到及时有效的治疗,减轻患者经济负担,延长患者生命,中国初级卫生保健基金会于2020年4月在全国开展“关爱立达患者援助项目”,援助药品阿利西尤单抗注射液(波立达®)由赛诺菲公司向中国初级卫生保健基金会无偿提供。
2.启动时间
2020年4月
3.截止时间
援助药品发放完毕,项目自动结束,将不再接受患者申请。项目截止时间由基金会适时另行公布。
4.申请条件
基本条件:
持有中华人民共和国居民身份证/军官证的成年公民,知晓并同意遵守项目相关规定且自愿按程序申请。
医学条件:
1 根据医生评估申请人的疾病符合国家药品监督局已经批准的波立达®适应症。
2 由项目医院的项目医生评估确认患者符合医学援助条件。
3 患者需定期亲自到项目医生处随访,经项目医生评估患者继续获益给予援助。
经济条件:
1本项目援助对象为持有中华人民共和国居民身份证/军官证的满18周岁大陆公民。
2 患者既往使用的波立达®必须是经国家药品监督局批准的药品,必须是中国大陆销售。
3 患者根据医生处方自愿接受波立达®治疗,自愿申请并签署患者知情同意书,同时按照项目规定如实提交申请材料。
5.援助类型
患者愿意接受阿利西尤单抗注射液(波立达®)治疗,自愿申请并签署知情同意书,同时按照项目规定如实提交申请材料者。经基金会审核通过的患者,可接受阿利西尤单抗注射液(波立达®)药品援助。
经基金会审核通过,患者援助申请分为4+2援助模式,6+3援助模式,16+8援助模式的三种援助模式
 4+2援助模式
即患者自行使用4支阿利西尤单抗注射液(波立达®),经基金会审核医学评估和经济评估均通过的患者予以援助2支
 6+3援助模式
即患者自行使用6支阿利西尤单抗注射液(波立达®),经基金会审核医学评估和经济评估均通过的患者予以援助3支
16+8援助模式
 即患者自行使用16支阿利西尤单抗注射液(波立达®),经基金会审核医学评估和经济评估均通过的患者予以援助8支
注意事项:
患者在首次申请时只能选择一直申请模式进行申请,基金会不接受患者中途修改援助模式。
患者在第一援助阶段结束后,经医学评估仍需要接受阿利西尤单抗注射液(波立达®)治疗的患者,在项目开展周期内可继续申请后续阶段援助。
后续申请的援助模式需与第一次申请援助模式一致。
6.项目联系方式
援助热线:010-58103923
电子邮箱: gald@ilvzhou.com
项目网站:http://gald.ilvzhou.com/
项目微信:关爱立达患者关爱项目
资料邮寄地址(只接收EMS特快专递):武汉市邮政速递水果湖揽投部(关爱立达信箱)
工作时间:9:00-12:00,13:00-17:30(周一至周五法定节假日除外)
7. 终止条件
1) 患者或其直系亲属要求停止继续使用波立达®
2) 患者或其法定监护人拒绝接受援助项目监查
3) 由于不可抗力, 相关政府部门的政策调整或变化等因素造成项目被迫中止
4) 由项目医师判断患者不适合继续使用波立达®治疗
5) 患者出现过敏等医生判断不再适合用药的不良反应
6) 患者未能按要求请项目医师评估病情
7) 患者拒绝根据项目方案与规程接受医学条件审查的
8) 患者死亡
9) 患者提供不实、虚假的医学或经济证明
10) 患者将援助药品出售或转赠他人
11) 已过本项目结束时间
12) 援助药品已经全部发放完毕
13)患者已不符合本项目下受援助的患者条件
8. 项目监察
项目办对受助患者定期进行抽查,核对个人信息和申请资料,如果拒绝接受核查或经核查发现任何医学条件和经济条件不符将立即停止援助。
9.法律声明
1) 本项目是一项慈善项目,不影响医生的诊治及处方行为, 医生根据患者疾病情况和治疗规范对患者进行治疗。
2) 对于患者的个人信息及医学资料("患者信息和资料"),我们将严格保密,不会用于任何商业用途,仅用于项目的管理、执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行保留,除卫生监管部门或其他国家监管机关审查监督外,不会披露给其他第三方。
3) 本项目为慈善项目,患者自愿申请。援助所可能产生的所有不良反应中国初级卫生保健基金会不承担责任和义务。
4) 本项目的任何信息均以我办正式发布的信息为准,我办不为误信其他渠道信息产生的任何后果承担责任。 项目援助热线:010-58103923 周一至周五:(9:00-12:00,13:00-17:30周一至周五,法定节假日除外) 
5) 患者及家属须积极配合,保持与项目办公室通讯畅通,主动拨打项目热线查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的,患者自行承担责任。
6) 患者或其家属影响各项目医院正常工作,情节严重者,项目办将取消其援助资格。
7) 关爱立达患者援助项目的一切解释权归中国初级卫生保健基金会所有。
 
 
                                    关爱立达患者援助项目办公室